حين يكون العلاج هو الجرح
ما الذي يجعل العلاج النفسي يفشل، وأيّ السلوكيات يجب ألا يقترب منها المعالج؟
ثمة مفارقة صارخة تسكن غرف العلاج النفسي في كل مكان من العالم: الشخص الذي يجلس أمامك ويحمل لقب “معالج” قد يكون، في بعض الأحيان، السبب الأول في تعمّق جراحك لا في التئامها. الإحصاءات لا تُريح نحو خمسة إلى عشرة بالمئة من المرضى البالغين يخرجون من جلسات العلاج في حالٍ أسوأ مما دخلوا عليه، وما بين عشرين وثلاثين بالمئة لا يعودون بعد الجلسة الأولى، وعشرون بالمئة آخرون ينسحبون من العلاج قبل اكتماله. هذه الأرقام، التي رصدها كل من غازولا وإيواكابي في دراستهما المنشورة عام 2022 حول إخفاقات العلاج النفسي، ليست هامشًا إحصائيًا بسيطًا إنها أرواح علقت في منتصف الطريق بين الألم والشفاء.
فما الذي يُعطّل العلاج؟ ومن يتحمل المسؤولية حين لا يعمل؟
حين يكون المريض جزءًا من المعادلة
لا يمكن فهم إخفاق العلاج دون النظر أولًا إلى ما يحمله المريض معه حين يعبر الباب. فالحِدّة الشديدة للأعراض النفسية كالذهان واضطرابات الشخصية ومشكلات ضبط الانفعالات تجعل الاستجابة لأساليب العلاج الاستبصاري النفسي الديناميكي أكثر صعوبةً، وفقًا لما خلص إليه غولد وستريكر في مراجعتهما لإخفاقات العلاج النفسي الديناميكي. كذلك فإن ما يُعرف بـ”انخفاض الوعي النفسي”، أي صعوبة صياغة المشكلات بمصطلحات داخلية أو مراقبة الذات، يجعل بعض المرضى غير قادرين على الانخراط في أنواع العلاج التي تعتمد على الاستكشاف والتأمل الداخلي.
والعار ذلك الشعور المتجذّر الذي يجعل المرء يخشى الكشف عن نفسه خوفًا من الرفض يُشكّل حاجزًا صلبًا أمام الإفصاح والصدق في الجلسة، وقد وثّقت واتسون في دراستها لإخفاقات العلاج الإنساني والتجريبي كيف أن العملاء الذين يُغرقهم الانفعال أو يتجنبونه كليًا هم الأكثر عرضةً للانسحاب. يُضاف إلى ذلك التوقعات غير الواقعية من يريد أن يُشفى كمن يتناول حبةً دواء، دون مشاركة فعلية أو جهد فهذا المريض يصطدم حتمًا بخيبة أمل تدفعه إلى الانسحاب المبكر.
لكن الحذر واجب هنا: عوامل المريض وحدها لا تكفي لتفسير الفشل. فكما يلاحظ مكلينان في مراجعته لفهم الإخفاق العلاجي، حتى المريض “المثالي” قد يفشل علاجه حين يُوضع في يد المعالج الخطأ.
الطبيب الجرح حين يكون المعالج سبب الكارثة
الفجوة بين المعالجين في مستوى الفعالية أوسع مما يُتخيّل. في إحدى الدراسات المبكرة التي تشير إليها مراجعة مكلينان، حقّق المعالجون “الممتازون” تحسّنًا ملموسًا لدى واحد وثمانين بالمئة من مرضاهم، في حين لم يتجاوز هذا الرقم أربعة وأربعين بالمئة لدى “الضعفاء” منهم. هذا الفارق الهائل يعكس حقيقةً صعبة: شخصية المعالج وأسلوبه ليسا تفصيلًا ثانويًا، بل هما جوهر العملية العلاجية.
ولعل أكثر السلوكيات تدميرًا هو ما يُسميه غولد وستريكر “الانتهاك الصريح للعقد الضمني” حين يُبدي المعالج عداءً أو انتقادًا أو إذلالًا للمريض. مثل هذا السلوك لا يكسر الثقة فحسب، بل يُعيد تجسيد جروح المريض الأولى التي جاء يطلب شفاءها. ملاحظة ساخرة واحدة، أو تعليق يستحضر الخزي، قادرٌ وحده على تحطيم التحالف العلاجي الذي قد يكون استغرق أشهرًا في البناء كما يؤكد ستادتر في تحليله لأسباب نجاح العلاج وإخفاقه.
أما الجمود المنهجي الالتزام الأعمى ببروتوكول علاجي بعينه بصرف النظر عن استجابة المريض أمامك فهو ضربٌ من أضرب الغرور المهني. واتسون ترى أن الفشل في تكييف الأسلوب مع احتياجات كل مريض على حدة يمثّل أحد الأسباب الجوهرية للإخفاق في العلاجات الإنسانية والتجريبية. وهناك أيضًا ما يُعرف بـ”الانتقال المضاد” حين تُعمي المشكلات الشخصية غير المُحسومة للمعالج بصيرته، فيجد نفسه يُعيد بلاوعيه استنساخ نمط العلاقة المَرضية التي يفترض أن يساعد مريضه على الخروج منها.
والإرهاق المهني الذي يتجلى في فتور المعالج وانسحابه العاطفي كثيرًا ما يكون البذرة التي تنبت منها الحدّة والرفض الضمني، وفقًا لما يرصده كلٌّ من غولد وستريكر ومكلينان.
الجسر المكسور التحالف العلاجي وكيف يتهاوى
يُجمع الباحثون على أن التحالف العلاجي ذلك الثالوث المؤلّف من الاتفاق على الأهداف، والاتفاق على الأساليب، والرابطة العاطفية هو المؤشر الأقوى على نتيجة العلاج. وحين ينهار هذا التحالف، يدخل العلاج إلى منطقة الخطر.
دراسة كوتينيو وزملائه النوعية لتجارب كل من المعالجين والمرضى في لحظات انكسار التحالف تكشف نتيجةً مقلقة: في أيٍّ من الحالات التي درسوها لم تُحسم هذه الانكسارات. المريض يتراجع ويصمت أو يُصعّد ويتهجّم، والمعالج في الغالب يُدافع عن نفسه أو يتصلّب في موقفه أو يردّ بعداءٍ مضادّ. وهذا بالضبط هو رد الفعل الذي يجب ألا يحدث.
حين يرى المريض معالجه يتعرّف على دوره في الشرخ ويعتذر أو يُعدّل مساره، يمكن للجسر المكسور أن يُعاد بناؤه. لكن حين يُقابَل المريض بالإنكار أو الجمود، يفقد الثقة وكثيرًا ما يغادر. المفارقة أن المعالجين يميلون، وفقًا لمراجعة غازولا وإيواكابي، إلى إلقاء مسؤولية الفشل على “مقاومة المريض” أو “عدم جاهزيته”، في حين أن هذا الإسقاط يُعفيهم من المحاسبة ويمنعهم من التعلم.
الحصار الخارجي حين تتآمر البيئة على العلاج
العلاج لا يجري في فراغ. المريض يعود بعد كل جلسة إلى بيته وعائلته ودائرته الاجتماعية، وهذه البيئة قد تكون قصدًا أو دون قصد عائقًا أمام التغيير. غولد وستريكر يُسمّون هذه الظاهرة بـ”شركاء العُصاب” أفراد العائلة أو الأصدقاء الذين يستثمرون في بقاء المريض على ما هو عليه، فيضغطون عليه للانسحاب (“إما أنا أو المعالج”). الحواجز العملية التكلفة، والوقت، وصعوبة التنقل، وعبء رعاية الأطفال تُعمّق هذه الهشاشة.
لكن ثمة بُعدًا أكثر خطورةً يُغفله كثيرون: الضرر المؤسسي. مجلة لانسيت للطب النفسي تُشير صراحةً إلى أن المؤسسات المهنية ذاتها ارتكبت ضررًا تاريخيًا حين صنّفت المثلية الجنسية كمرض، وحين سمحت بممارسات العلاج التحويلي التي لا تزال تُنفَّذ في أكثر من ستين دولة رغم إدانة كل الهيئات الطبية والنفسية الكبرى لها. هذا النوع من “العلاج” ليس علاجًا بأي معنى إنه إيذاء منهجي مُرخَّص.
ما لا يجوز للمعالج أن يفعله الخطوط التي لا تُعبر
يقوم العلاج النفسي بكامله على مبدأ واحد جوهري: الالتزام بمصلحة المريض فوق كل اعتبار آخر. وحين يُخلّ المعالج بهذا الالتزام، يتحوّل من مُعالجٍ إلى مصدر أذى. ثمة تسلسل من الانتهاكات التي وثّقها كلٌّ من سميث وفيتزباتريك، ونوريس وغوثيل وستراسبورغر، وجاين وروبرتس.
في رأس هذه الانتهاكات يجلس الاعتداء الجنسي على المريض المحرَّم بإجماع كل الهيئات الأخلاقية حول العالم دون أدنى استثناء. الدراسات تُقدّر أن نحو تسعين بالمئة من المرضى الذين تعرّضوا لهذا الانتهاك يعانون من أضرار نفسية بالغة وطويلة الأمد من تشوّه الهوية، إلى عجز الثقة، إلى ارتفاع خطر الانتحار. والأهم ما لفت إليه نوريس وغوثيل وستراسبورغر: هذا الانتهاك نادرًا ما يبدأ مفاجئًا إنه يتصاعد عبر “منحدر زلق” من الانتهاكات الأصغر: الإفصاح الشخصي الزائد، والأسماء الأولى، واللمس، واللقاءات خارج العيادة.
أقل وضوحًا في الإدراك العام، لكنها لا تقل خطورةً: الاستغلال المالي بكل أشكاله، وانتهاك السرية، والعمل خارج حدود الاختصاص، والانتهاكات الثقافية الإساءة إلى هوية المريض أو دينه أو جنسيته أو ميوله. دراسة براون وبوميرانتز كشفت أن المرضى المحتملين يرون هذه الانتهاكات الثقافية لا تقل خطورةً أخلاقيًا عن انتهاك السرية الكلاسيكي، وأنهم أقل ميلًا للعودة إلى معالج ارتكبها.
والمعالج الذي يُفصح عن مشكلاته الشخصية أمام مريضه طلبًا للعزاء أو الإعجاب يُعكس الأدوار بصورة خطيرة، ويُحوّل المريض إلى مُقدِّم رعاية، في خطوةٍ تُعدّ كلاسيكيًا من مقدّمات انتهاك الحدود الأكبر.
أما الغياب عن المراقبة والمتابعة حين يُلاحظ المعالج أن علاجه لا يُجدي ويستمر في صمت، أو يُلقي باللوم على المريض بدل أن يسعى إلى الإشراف والاستشارة فهو إخفاق أخلاقي قائم بحد ذاته. غازولا وإيواكابي يُذكّران بأن أنظمة المتابعة الرسمية وتقييم الأثر تُقلّص بشكل موثَّق معدلات الانسحاب وعدم التحسن.
ما الذي تعنيه هذه الكشوف
الرسالة المزدوجة التي تخرج بها هذه الأبحاث ليست تشاؤمًا ولا نقدًا عدميًا للعلاج النفسي إذ يُحسن العلاج حال نحو سبعين بالمئة من المرضى في المتوسط. لكنها دعوة إلى المحاسبة والشفافية.
للمريض: إذا لم يُجدِ علاجك نفعًا، فالسبب قد يكون فيك، وقد يكون في الأسلوب المتّبع، وقد يكون في المعالج نفسه. المعالج الكفؤ يُلاحظ هذا ويُسميه ويُعدّل مساره أو يُساعدك في إيجاد بديل أفضل. أما الحدّة، والإذلال، والتجاوز، والتمييز، والغموض فهذه ليست “علاجًا قاسيًا يُؤلم قبل أن يشفي”، بل إساءة تستوجب البحث عن معالج آخر.
للمعالج: الاختبار الأخلاقي الجوهري الذي يطرحه جاين وروبرتس بسيط بقدر ما هو حاسم هل يخدم هذا السلوك مصلحة المريض بشكل لا لبس فيه؟ إذا كان الجواب “لا”، فالحدود قد انتُهكت. والحماية الأمتن من الإخفاق والانتهاك هي: الرقابة الذاتية المستمرة، والإشراف المهني، والعلاج الشخصي حين يلزم، والتواضع الكافي للاعتراف بالأخطاء والتعلم منها.
✦ ArchUp Editorial Insight
غرفة العلاج النفسي هي، بالمعنى الفضائي الدقيق، واحدة من أكثر البيئات العلائقية المؤسَّسة هندسةً في التاريخ حيّز مغلق لا يتجاوز اثني عشر مترًا مربعًا، وكرسيان، وغياب متعمَّد لأي رقابة خارجية، وتفاوت في موازين القوى مُدمَج في كل عنصر من عناصر ترخيصها وبروتوكولها الفضائي. ما يكشفه هذا البحث ليس إخفاق ممارسين بأعيانهم، بل الناتج المنطقي لمنظومة مهنية تُنظّم الدخول إليها عبر الاعتماد الأكاديمي، دون أن توفر أي آلية رقابة فضائية أو إجرائية مستمرة على ما يجري داخل ذلك الحيّز بعد أن يُغلق بابه. وانتهاكات الحدود الموثَّقة هنا الجنسية والمالية والثقافية تتراكم بالتدرج نفسه الذي تتراكم به عيوب البناء في المشاريع التي تغيب عنها المراقبة الميدانية: تنمو بصمت على طول مسار أضعف المقاومة المؤسسية، وتظل خفية حتى لحظة الانهيار الكامل.
المراجع
ستادتر، م. “لماذا ينجح بعض العلاجات وتُخفق أخرى؟”. مجلة الطب النفسي، 2016.
واتسون، ج. ك. “الإخفاق العلاجي في العلاج الإنساني والتجريبي”. مجلة علم النفس الإكلينيكي، 2011.
غولد، ج، وستريكر، غ. “الإخفاقات في العلاج النفسي الديناميكي”. مجلة علم النفس الإكلينيكي، 2011.
مكلينان، ج. “تعزيز فهمنا للإخفاق العلاجي: مراجعة”. مجلة علم النفس الاستشاري الفصلية، 1996.
سميث، د، وفيتزباتريك، م. “قضايا الحدود بين المريض والمعالج: مراجعة تكاملية للنظرية والبحث”. مجلة علم النفس المهني: البحث والممارسة، 1995.
نوريس، د. م، وغوثيل، ت. غ، وستراسبورغر، ل. ه. “هذا لن يحدث لي: مشكلات الحدود والسلوك الجنسي المسيء في علاقة العلاج النفسي”. خدمات الطب النفسي، 2003.
براون، د. ل، وبوميرانتز، أ. م. “عدم الكفاءة الثقافية وغيرها من السلوكيات غير الأخلاقية: تصورات ممارسات المعالجين”. الأخلاق والسلوك، 2011.
جاين، س، وروبرتس، ل. و. “الأخلاق في العلاج النفسي: التركيز على الحدود المهنية وممارسات السرية”. عيادات الطب النفسي في أمريكا الشمالية، 2009.
كوتينيو، ج، وريبيرو، إ، وهيل، ك، وسافران، ج. “تجارب المعالجين والمرضى في انكسارات التحالف: دراسة نوعية”. بحوث العلاج النفسي، 2011.
غازولا، ن، وإيواكابي، س. “إخفاقات العلاج النفسي: الخطأ إنساني”. مجلة علم النفس الاستشاري الفصلية، 2022.
مجلة لانسيت للطب النفسي. “حين لا يكون العلاج علاجًا”. مجلة لانسيت للطب النفسي، 2022.
